FORMULIR REGISTRASI TRAVEL AGENT

Nama Staff *)
Nama Agent *)
Alamat Agent *)
Kota *)
Tanggal Lahir *)
Telepon / Fax *)      
Mobile Phone *)
E-mail Address *)
YM Address
MSN Address
Nama Pimpinan *)
Nama Bank *) Bank Lippo Bank Danamon Bank Mandiri Bank Central Asia
  Bank Lainnya, harap diisikan
No Rekening Bank *)
Kode Verifikasi *)
masukan ulang angka yang tertera

Catatan:
* Data-data anda akan terkirim ke justianus@mandiratravel.com untuk selanjutnya anda akan mendapatkan Username dan Password Supervisor untuk bisa masuk ke interface agent di www.mandiratravel.com.
* Dengan menjadi member mandiratravel.com, anda setuju untuk menerima newsletter ataupun e-mail dari mandira dan kami menjamin data-data anda hanya tersimpan di database mandira dan tidak disebarkan ke pihak lain.
Terima kasih atas perhatiannya.